Layanan Sehat Dungingi
Beranda
Layanan
Tentang
Lokasi
Formulir Skrining
Skrining Risiko HIV
Data Diri Responden
Nama Lengkap
NIK (Optional)
Umur
Nomor HP
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Alamat Lengkap
Lanjutkan Ke Pertanyaan
Pertanyaan Skrining
Silakan pilih jawaban yang paling sesuai dengan kondisi Anda.
1.
Apakah anda pernah pernah atau sedang aktif melakukan hubungan seksual?
Ya
Tidak
2.
Apakah anda pernah berhubungan seksual (anal, vaginal, oral) tanpa menggunakan kondom?
Ya
Tidak
3.
Apakah anda berganti-ganti pasangan dalam berhubungan seks?
Ya
Tidak
4.
Apakah anda memiliki pasangan seksual yang positif HIV?
Ya
Tidak
5.
Apakah anda atau pasangan anda pernah didiagnosis menderita Infeksi Menular Seksual (IMS)?
Ya
Tidak
6.
Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan wanita atau lelaki penjaja seks?
Ya
Tidak
7.
Apakah anda pernah atau sedang menggunakan narkoba suntik bergantian dengan orang lain?
Ya
Tidak
Kembali
Kirim Hasil Skrining
Selanjutnya
Kirim Hasil Akhir