Layanan Sehat Dungingi
Beranda
Layanan
Tentang
Lokasi
Formulir Skrining
Screening Risiko Lansia
Data Diri Responden
Nama Lengkap
NIK (Optional)
Umur
Nomor HP
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Alamat Lengkap
Lanjutkan Ke Pertanyaan
Pertanyaan Skrining
Silakan pilih jawaban yang paling sesuai dengan kondisi Anda.
1.
Rentang Usia
60-69 Tahun
≥ 70 Tahun
2.
Apakah pernah melakukan pemeriksaan di Puskesmas/Posyandu terdekat/dikunjungi petugas kesehatan
Ya
Tidak
3.
Status tinggal lansia
Tinggal Bersama Keluarga
Tinggal Sendiri
Tingal hanya dengan sesama lansia
4.
Apakah memiliki riwayat penyakit kronis
Hipertensi
Diabtes Melitus
Dislipidemia (kolesterol)
Stroke
Penyakit Jantung Kronis
Kanker
Gangguan Jiwa Kronis
Penyakit Paru Kronis
Penyakit Ginjal Kronis
Tidak Ada
5.
Apakah ada kondisi disabilitas
Tidak dapat Mendengar (Tuli)
Tidak dapat Berbicara (Bisu)
Tidak dapat Melihat (Buta)
Tidak Ada
6.
Bagaimana kemampuan lansia dalam berpindah atau berjalan sehari hari
Dapat berjalan secara mandiri
Bergerak dengan bantuan alat (misalnya tongkat, walker, atau kursi roda)
Terbatas hanya di tempat tidur
7.
Apakah lansia yang tinggal bersama keluarga, sering di tinggal >8 jam/hari?
Ya
Tidak
Lainnya
Kembali
Kirim Hasil Skrining
Selanjutnya
Kirim Hasil Akhir