Layanan Sehat Dungingi
Beranda
Layanan
Tentang
Lokasi
Formulir Skrining
Skrining Ibu Hamil
Data Diri Responden
Nama Lengkap
NIK (Optional)
Umur
Nomor HP
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Alamat Lengkap
Lanjutkan Ke Pertanyaan
Pertanyaan Skrining
Silakan pilih jawaban yang paling sesuai dengan kondisi Anda.
1.
Pilih yang sesuai dengan kondisi anda :
Saat ini usia anda KURANG dari 20 tahun
Saat ini usia anda antara 20 - 35 tahun
Saat ini usia anda LEBIH 35 tahun
2.
Berapa lama jarak kehamilan anda saat ini dengan kehamilan sebelumnya?
Kurang dari 2 tahun
Lebih dari 2 tahun
3.
Kehamilan saat ini merupakan kehamilan yang ke berapa?
Kehamilan ke-4
Kehamilan ke-5 ke atas
4.
Adakah penyakit di bawah ini yang sedang anda derita?
Penyakit Tekanan Darah Tinggi
Penyakit Gula/Kencing Manis
Penyakit Tiroid
Penyakit Asthma
Obesitas
Tidak ada penyakit
Kembali
Kirim Hasil Skrining
Selanjutnya
Kirim Hasil Akhir